如何看懂保險(xiǎn)條款與應(yīng)對糾紛

一、買保險(xiǎn)前必須知道的五層保護(hù)網(wǎng)

買保險(xiǎn)的人需要了解法律怎么保護(hù)自己。我國法律為買保險(xiǎn)的人建了五層保護(hù)網(wǎng)。第一層是憲法，它規(guī)定每個(gè)人都有權(quán)維護(hù)自己的利益。第二層是保險(xiǎn)法，這是專門管保險(xiǎn)公司的法律。它說合同怎么簽、錢怎么賠、公司怎么管都要按規(guī)矩來。

第三層是國務(wù)院發(fā)的文件。比如《保險(xiǎn)法實(shí)施條例》把保險(xiǎn)法的要求說得更清楚。第四層是銀保監(jiān)會(huì)的規(guī)定。他們發(fā)布的《保險(xiǎn)合同糾紛處理辦法》教大家遇到問題該怎么辦。第五層是各地自己定的規(guī)矩。像上海就出過專門處理保險(xiǎn)糾紛的地方規(guī)定。

二、遇到糾紛時(shí)的三步處理法

第一步是仔細(xì)看合同。買保險(xiǎn)時(shí)要逐字讀條款。重點(diǎn)看保哪些情況、賠多少錢、保多長時(shí)間。如果發(fā)現(xiàn)看不懂的內(nèi)容，要當(dāng)場讓工作人員解釋。不要相信口頭承諾，所有約定都要寫在紙上。

張先生就吃過這個(gè)虧。他買的保險(xiǎn)說保"意外傷害"，結(jié)果生病摔倒骨折了保險(xiǎn)公司不認(rèn)。最后他拿著合同找律師，發(fā)現(xiàn)條款里確實(shí)沒寫清楚。根據(jù)合同法，說不清的條款要按對消費(fèi)者有利的方式解釋，張先生最后拿到了賠償。

第二步是準(zhǔn)備材料申請理賠。出險(xiǎn)后要立刻聯(lián)系保險(xiǎn)公司，準(zhǔn)備好保單、醫(yī)院證明、身份證等材料。注意保險(xiǎn)公司可能會(huì)要額外資料，最好一次性問清楚需要哪些。李先生的案例提醒我們，保險(xiǎn)公司說材料不全時(shí)，要讓他們書面說明缺什么，防止故意拖延。

第三步是解決爭議。先和保險(xiǎn)公司談，談不成就找保險(xiǎn)協(xié)會(huì)調(diào)解。上海的王女士被拒賠后，先找了行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解。調(diào)解不成再找律師準(zhǔn)備打官司。記住所有溝通都要留證據(jù)，電話要錄音，面談要記時(shí)間地點(diǎn)和在場人員。

三、保險(xiǎn)公司最怕你知道的四條法律

保險(xiǎn)法第十七條說合同必須寫清保什么、保多少、保多久。如果條款寫得模糊，可以要求按普通人的理解來解釋。合同法第一百零七條規(guī)定，對同一條款有不同理解的，要按對消費(fèi)者有利的方式解釋。

保險(xiǎn)法第二十五條給保險(xiǎn)公司設(shè)了時(shí)間限制。收到理賠申請后，五天之內(nèi)必須給答復(fù)。如果需要補(bǔ)材料，收到補(bǔ)充材料后五天也要給結(jié)果。消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法規(guī)定保險(xiǎn)公司不能隱瞞重要信息，必須用普通人能聽懂的話解釋條款。

四、常見拒賠情況的應(yīng)對方法

保險(xiǎn)公司常用"不在保障范圍"拒賠。這時(shí)要拿出合同對照條款。如果條款沒明確排除這種情況，就可以據(jù)理力爭。比如跌倒骨折算不算意外，要看是否由疾病導(dǎo)致。如果是健康人滑倒骨折，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。

遇到"材料不全"的情況時(shí)，要書面要求保險(xiǎn)公司列出缺少的材料清單。如果已經(jīng)交齊材料還被刁難，可以直接向銀保監(jiān)會(huì)投訴。注意理賠申請時(shí)間，大多數(shù)保險(xiǎn)要求出險(xiǎn)后10天內(nèi)報(bào)案，超過時(shí)間可能影響理賠。

五、維護(hù)權(quán)益的四個(gè)實(shí)用建議

首先，買保險(xiǎn)時(shí)錄音錄像。讓工作人員解釋重要條款，特別是那些容易產(chǎn)生糾紛的部分。其次，定期檢查保單，關(guān)注保障內(nèi)容和有效期變化。第三，建立專門文件夾存放所有保險(xiǎn)資料。最后，記住12378這個(gè)銀保監(jiān)會(huì)投訴電話，遇到問題先打這個(gè)電話咨詢。

買保險(xiǎn)不是簽完字就結(jié)束了。平時(shí)要多了解保險(xiǎn)知識(shí)，關(guān)注法律變化。上海最近就出臺(tái)了新的保險(xiǎn)糾紛處理辦法，縮短了調(diào)解時(shí)間。遇到糾紛不要怕麻煩，法律給了消費(fèi)者很多保護(hù)武器。只要按步驟收集證據(jù)、依法維權(quán)，大多數(shù)問題都能妥善解決。

保險(xiǎn)公司也有必須遵守的規(guī)矩。他們不能隨意解釋條款，不能無故拖延理賠，不能隱瞞重要信息。消費(fèi)者既要維護(hù)自己權(quán)利，也要履行如實(shí)告知的義務(wù)。買保險(xiǎn)時(shí)健康問卷要如實(shí)填寫，避免給日后理賠埋雷。只有雙方都守規(guī)矩，保險(xiǎn)才能真正起到保障作用。